Дайджест интересных клинических случаев августа

АнжеликаДунПервый случай холангиобластной внутрипеченочной карциномы у пациентки с зеркальным расположением органов, четыре аутоиммунных заболевания у одной пациентки, редкие хирургические состояния и передача инфекции от дикого животного во время автомобильной аварии. «МВ» представляет дайджест интересных клинических случаев августа.

Европейская косуля Capreolus capreolus | Фото: nature.kremlin.ru1.Туляремия после столкновения автомобиля с косулей2.Четыре аутоиммунных заболевания у одной пациентки3.Синдром абдоминального кокона4.Дивертикулез тонкой кишки5.Случай холангиобластной внутрипеченочной карциномы у пациентки с situs inversus totalis

Туляремия после столкновения автомобиля с косулей

Мужчина, 39 лет, получил рваные раны лица, после того как сбитая автомобилем косуля Capreolus capreolus пробила лобовое стекло. В раны попали кровь и содержимое внутренних органов животного, а также загрязненная почва.

Через восемь дней у пациента появились лихорадка, поражение кожи в левой периорбитальной области и увеличились шейные лимфоузлы. На 12-й день УЗИ выявило шейный лимфаденит без абсцедирования. Несмотря на недельный курс амоксициллина, отек прогрессировал. На 30-й день при повторном УЗИ и КТ обнаружили множественные абсцессы около- и внутри околоушной железы.

Пациенту потребовалось хирургическое дренирование. ПЦР содержимого абсцессов выявила ДНК Francisella tularensis, а дополнительное исследование подтвердило подвид F. tularensis holarctica. Также в крови мучжины были обнаружены антитела IgM и IgG к липополисахариду возбудителя.

Лечение включало 21-дневный курс ципрофлоксацина: сначала внутривенно, затем перорально. Состояние быстро улучшилось. Через три месяца абсцессы полностью разрешились, сохранилось лишь небольшое ощущение напряжения в лице.

Случай демонстрирует необходимость учитывать туляремию при лимфаденопатии после контакта с дикими животными или загрязненной почвой. F. tularensis устойчив к часто назначаемым при лимфаденопатии β-лактамам. Поэтому важна специфическая антибактериальная терапия, подчеркнули авторы.

Четыре аутоиммунных заболевания у одной пациентки

Женщина 40 лет проходила повторную эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ. В анамнезе: язвенный колит (ЯК), аутоиммунный гепатит (АИГ), первичный склерозирующий холангит (ПСХ), а также перенесенная тотальная тиреоидэктомия по поводу папиллярной карциномы щитовидной железы, приведшая к гипотиреозу. Также у нее были выявлены лихеноидный амилоидоз и железодефицитная анемия (ЖДА).

Первоначально пациентке было назначено лечение пероральным сукцинатом железа в течение одной недели, Тесты на скрытую кровь в кале неоднократно давали отрицательные результаты. Причиной ЖДА авторы посчитали нарушение всасывания железа на фоне аутоиммунного атрофического гастрита. Иммунологические и серологические тесты подтвердили диагноз.

Наличие несколько аутоиммунных заболеваний (атипичный иммуноглобулин, язвенный колит, аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит) заставили врачей заподозрить аутоиммунный полигландулярный синдром 3B типа у пациентки.

Этот синдром включает аутоиммунный тиреоидит (АИТ), который авторам не удалось подтвердить ретроспективно: удаление щитовидной железы провели без исследования уровня аутоантител. Это подчеркивает важность проверки на АИТ при наборе аутоиммунных заболеваний, как у пациентки в описанном случае.

Пациентку проинформировали о повышенном долгосрочном риске развития нейроэндокринных опухолей желудка и аденокарциномы желудка. Ей рекомендовали через 1–2 года пройти ФГДС с обширной биопсией. Аутоиммунные заболевания пациентки остаются в ремиссии на фоне приема месалазина, адеметионина и урсодезоксихолевой кислоты, с регулярным мониторингом функции печени.

Синдром абдоминального кокона

Мужчина в возрасте 61 года с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на периодические боли в животе в течение шести месяцев. В последние недели боль усилилась, сопровождаясь рвотой и потерей веса. Был гемодинамически стабилен, без лихорадки, испытывал тошноту, живот мягкий, кишечные шумы активны, пальпируемых образований не было.

На МРТ выявлены признаки высокой степени кишечной непроходимости в проксимальном отделе тонкой кишки, что вызвало подозрение на возможное новообразование. КТ выявила признаки частичной кишечной непроходимости, указывающие на трансмезентериальную внутреннюю грыжу. Результаты лабораторных анализов были в пределах нормы.

Диагностическая лапароскопия выявила большую плотную фибриновую мантию, образующую межпетлевые спайки, которые сформировали по меньшей мере три отдельных «кокона» в правой подвздошной ямке и левом подреберье. Окончательный диагноз: синдром кокона I типа из-за частичной инкапсуляции. Использование комбинации лапароскопической тупой диссекции и биполярной электрокоагуляции позволило избежать повреждения кишечника. После освобождения сальника и инкапсулированных петель кишечника восстановилась перистальтика, тошнота немедленно исчезла, а боль уменьшилась постепенно. Пациент был выписан на пятый послеоперационный день без осложнений.

Фото: резекция фиброколлагеновой мембраны Источник: Wosiack Menin A I, Padilla R, Proaño G, et al. (August 13, 2026) Cocoon Syndrome: A Clinical Case of Intestinal Obstruction Highlighting the Diagnostic and Therapeutic Importance of Exploratory Laparoscopy in the Face of Ambiguous Imaging. Cureus 18(8): e114495. doi:10.7759/cureus.114495

Синдром абдоминального кокона обычно развивается у молодых мужчин в возрасте от 20 до 40 лет и редко встречается в повседневной клинической практике, из-за чего остается проблемой для хирургов и терапевтов. Факторами риска признаны предшествующие операции на брюшной полости или перитонеальный диализ. Большинство случаев выявляют случайно во время экстренных диагностических процедур, несмотря на прогресс в области визуализации.

Авторы считают лапароскопию предпочтительным вариантом диагностики. Она обеспечивает хирургу необходимую визуализацию для навигации в плотном фиброзном слое инкапсулированного кишечника и минимально инвазивный путь к полному излечению.

Дивертикулез тонкой кишки

Пациент в возрасте 69 лет экстренно госпитализирован с предварительным диагнозом «закрытая перфорированная язва желудка». В течение двух суток отмечал нарастающие боли в эпигастрии, тошноту, рвоту, сухость во рту и слабость. Ранее наблюдался у терапевта по поводу язвенной болезни желудка, противоязвенную терапию не получал. В 1993 году перенес аппендэктомию.

С учетом генерализованного перитонеального раздражения, выраженного болевого синдрома, лейкоцитоза и подозрения на перфорацию полого органа выполнена экстренная лапаротомия. Контрастную КТ не проводили, поскольку исследование могло отсрочить лечение при предполагаемой перфорации у гемодинамически уязвимого пациента. Диагностическую лапароскопию также сочли неоптимальной из-за признаков диффузного перитонита и вероятности сложной внутрибрюшной патологии, требующей полноценной ревизии.

При лапаротомии обнаружен скудный серозно-геморрагический выпот в правом боковом канале и подреберье. В правом подпеченочном пространстве выявлен выраженный застарелый спаечный процесс с вовлечением желчного пузыря, сальника, двенадцатиперстной кишки и гепатодуоденальной связки. Желудок и 12-перстная кишка без дефектов. Сальник почти полностью облитерирован.

Поджелудочная железа утолщена и уплотнена в области головки, что было расценено как острый панкреатит. Тонкая кишка на всем протяжении была отечной, гиперемированной и паретичной. Примерно в 30 см от связки Трейтца на брыжеечном крае тощей кишки выявлены множественные дивертикулы диаметром 0,5–2 см без признаков перфорации. Выполнены декомпрессия тонкой кишки через назогастральный зонд, санация и дренирование брюшной полости без резекции кишечника.

Особенностью случая стало несоответствие между выраженной клинической картиной острого живота и отсутствием пневмоперитонеума на обзорной рентгенографии. Это подчеркивает, что отсутствие свободного воздуха не исключает перфорацию или другую тяжелую внутрибрюшную патологию.

Дивертикулез тощей кишки следует учитывать при дифференциальной диагностике острых хирургических состояний. Он может имитировать перфорированную язву, острый панкреатит, кишечную непроходимость и другие неотложные состояния.

Случай холангиобластной внутрипеченочной карциномы у пациентки с situs inversus totalis

Пациентка в возрасте 20 лет с situs inversus totalis (зеркальным расположением всех органов) обратилась к врачу общей практики с жалобами на раннее насыщение, усиливающийся дискомфорт и пальпируемое болезненное образование в левой части живота. Ультразвуковое исследование выявило гепатомегалию и множество крупных кист печени. Последующие КТ и МРТ показали образование размером 30×21×7 см. По результатам биопсии врачи предположили высокодифференцированную нейроэндокринную опухоль.

Усиление болей и появление тошноты привели к госпитализации пациентки. Показатели функции печени и опухолевые маркеры (АФП, СА 19–9, СА 125) были в пределах нормы; единственной лабораторной аномалией было незначительное (322 при норме до 311 нг/мл) повышение уровня хромогранина А.

Данные ПЭТ/КТ не подтвердили первичную нейроэндокринную опухоль, ПЭТ-сканирование с DOTATATE показало несоответствие интенсивности между верхней (высокая активность) и нижней (умеренная активность) частями новообразования. ПЭТ/КТ с ФДГ подтвердило наличие участков дедифференциации в нижней части.

На междисциплинарном консилиуме было принято решение о проведении первичной хирургической резекции. Остаточная часть печени составляла около 22%. Открытая гепатэктомия доминантной доли печени была проведена менее чем через 2 месяца после первоначального обращения пациентки. Отправленные на патологическое исследование образцы опухоли сильно и диффузно окрашивались ингибином, что подтвердило холангиобластную карциному.

Фото: предоперационная КТ пациентки
Источник: Thomann J, Cowart HL, Movahedi B, et al Cholangioblastic variant of intrahepatic cholangiocarcinoma in a young adult with situs inversus totalis BMJ Case Reports CP 2026;19:e266833.

Пациентке была назначена адъювантная химиотерапия капецитабином в течение шести месяцев на основе ограниченных данных из предыдущих клинических случаев. Спустя 3 года после постановки диагноза и 2,5 года после завершения химиотерапии у пациентки отсутствуют признаки рака. Контрольные визуализационные исследования проводятся каждые полгода.

Описанный вариант внутрипеченочной холангиокарциномы чаще встречается у молодых женщин без анамнеза заболеваний печени. Часто первоначальным диагнозом становится дифференцированная нейроэндокринная опухоль. Было опубликовано всего несколько десятков сообщений об этом редком виде новообразования, а представленный случай стал первым известным среди пациентов с зеркальным расположением органов.