Американские специалисты по кардиологии выпустили обновлённые указания по профилактическому применению прямых пероральных антикоагулянтов. В документе подробно разобраны случаи, когда эти препараты уместны для первичной и вторичной профилактики тромбозов.
Научное заявление Американской коллегии кардиологов (ACC) раскрывает новые подходы к терапии. Отмечено, что прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) подходят для первичного предупреждения тромботических эпизодов практически всем больным с пороками клапанов и фибрилляцией предсердий, кроме тех, у кого диагностирован ревматический митральный стеноз. При этом у пациентов с механическими протезами клапанов ПОАК проигрывают антагонистам витамина К. Эксперты не советуют рутинно выписывать ПОАК людям после транскатетерной имплантации аортального клапана, если нет иных причин для их приёма. При ишемической болезни сердца (ИБС) длительное лечение стандартными дозами препарата подходит большинству нуждающихся в антикоагулянтах. Для пациентов с ИБС или заболеванием периферических артерий с высоким риском допускается комбинация ривароксабана (2,5 мг дважды в день) и малых доз аспирина для предотвращения инфаркта, инсульта и сердечно-сосудистой смерти.
В области профилактики венозной тромбоэмболии после замены тазобедренного или коленного сустава врачи могут выбирать как ПОАК, так и низкомолекулярные гепарины, но предпочтение стараются отдавать первым. В качестве начальной терапии при уже случившейся венозной тромбоэмболии ПОАК считаются основным вариантом, кроме людей с механическими клапанами или серьёзной почечной недостаточностью. Согласно свежим данным, апиксабан оказался препаратом выбора — он реже провоцирует кровотечения по сравнению с ривароксабаном. Если у пациента идиопатическая или рецидивирующая тромбоэмболия либо высокий риск, терапию стоит продлевать более чем на полгода; обычно её продолжительность не ограничивают, но регулярно оценивают угрозу кровотечений. ПОАК здесь предпочтительнее варфарина — они эффективнее и дают меньше тяжёлых кровотечений. Продолжать монотерапию аспирином для профилактики венозного тромбоза нецелесообразно. Для длительного приёма допускается апиксабан (2,5 или 5 мг дважды в день) или ривароксабан (10 мг в день). Меньшая доза апиксабана показывает такую же эффективность, но снижает риск массивных кровотечений. Также можно использовать дабигатран (150 мг дважды в день) — хотя исследований по уменьшению дозировки не проводилось. Эдоксабан не изучали для продления терапии, но в реальной практике он тоже работает и переносится хорошо.
Что касается инсульта, то при фибрилляции предсердий начало приёма ПОАК в течение четырёх дней после острого ишемического инсульта сокращает вероятность плохого исхода (повторный инсульт, кровоизлияние в мозг или неясный инсульт) в первые 30 суток. Исключение — случаи крайне тяжёлого поражения мозга, значительной геморрагической трансформации или эндокардит. Если пациент с фибрилляцией предсердий перенёс внутримозговое кровоизлияние, возобновление приёма ПОАК уменьшает риск ишемических событий, хотя и повышает вероятность повторного кровотечения или тяжёлой геморрагии, при этом не влияя на раннюю смертность. Большинству рекомендуется пауза в терапии на 4–8 недель. Отдалённая польза такого подхода остаётся не до конца ясной. Тем, кому долговременное лечение ПОАК противопоказано после кровоизлияния, можно обсудить закрытие ушка левого предсердия для предотвращения тромбоэмболий.
