Содержание статьи
АнжеликаДунВ России обновили клинические рекомендации по лечению внебольничной пневмонии у детей. Изменения касаются диагностики, лечения, профилактики и организации оказания медицинской помощи.
Фото: 123rf.com
Минздрав опубликовал новые клинические рекомендации (КР) по лечению внебольничной пневмонии у детей. Уточнены показания для компьютерной томографии, госпитализации, респираторной поддержки, а также рекомендуемые препараты при инфицировании синегнойной палочкой. Изменились критерии оценки качества медицинской помощи. Для профилактики внебольничной пневмонии у детей рекомендована вакцинация беременных женщин.
Клинические рекомендации опубликованы в рубрикаторе Минздрава. Предыдущая версия документа была представлена в 2022 году.
В раздел об эпидемиологии добавили данные из государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2024 году». Тогда заболеваемость внебольничной пневмонией увеличилась в 1,7 раза по сравнению с 2023 годом, в основном за счет детей. В первую очередь рост был связан с циклическим подъемом заболеваемости внебольничными пневмониями, вызванными Mycoplasma pneumonia.
Диагностика
В коды заболевания по Международной классификации болезней (МКБ-10) добавлен J12.3 (пневмония, вызванная метапневмовирусом человека). Изменены рекомендации по определению степени дыхательной недостаточности: теперь ориентироваться следует на газометрические показатели.
В раздел диагностики добавили таблицу с пороговыми значениями показателей гемограммы и С-реактивного белка при определении острой инфекции у детей разного возраста. При тяжелом течении пневмонии рекомендуется контролировать уровни молочной кислоты и фибриногена, а также активированное частичное тромбопластиновое время. При рвоте и внутривенном введении жидкости следует проверять уровни мочевины и/или креатинина для контроля функции почек.
В показания для компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости добавили затяжную пневмонию (не разрешающуюся на фоне терапии больше четырех недель) и рецидивирующую пневмонию (инфильтративные изменения возникают в одном и том же месте). Не рекомендуется проводить КТ рутинно из-за повышения риска онкогематологических заболеваний и опухолей ЦНС. Отмечено, что высокой чувствительностью при осложненной пневмонии (некротизирующая, абсцедирующая пневмонии) обладает МРТ.
Антибиотикотерапия (АБТ)
Рекомендуемые сроки АБТ сократили с 7—10 дней до 5—7. Подчеркивается, что единого мнения по длительности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии у детей нет.
Препаратом первого выбора остается амоксициллин. В раздел эмпирической антибиотикотерапии добавили рекомендации при тяжелом течении пневмонии и наличии факторов риска инфицирования P. aeruginosa. Также появилась таблица с основными вариантами ступенчатой АБТ, а в таблицу с этиотропной АБТ добавили препараты выбора при инфицировании P. aeruginosa.
Противовирусная терапия
При неосложненном гриппе детям с массой тела ≥20 кг рекомендуется селективное назначение балоксавира марбоксила, ингибирующего транскрипцию генома вируса гриппа для подавления вирусной репликации.
Гидратация
Необходимо стремиться к «нулевому гидробалансу», то есть объем диуреза (или других потерь) должен быть приблизительно равен введенному объему жидкости за сутки. У больных с задержкой жидкости оправдано назначение «петлевых» диуретиков для избежания жизнеугрожающей гипергидратации. При дыхательной недостаточности и/или остром респираторном дистресс-синдроме целесообразно ограничить объем вводимой жидкости до 50% от физиологической потребности. Добавлен алгоритм действий при тяжелой гиповолемии.
Респираторная поддержка
Выбор метода респираторной поддержки основывается на тяжести дыхательной недостаточности у пациента. Значительно расширен раздел по применению инвазивной и неинвазивной искусственной вентиляции легких.
Уточнены показания к проведению оксигенотерапии:
- тахипноэ, увеличение частоты дыхания более чем на 15% от возрастной нормы;
- сатурация гемоглобина по данным пульсоксиметрии на фоне дыхания атмосферным воздухом менее 92%;
- наличие цианоза и одышки, выявляемых при визуальном осмотре;
- гипоксемия (напряжение кислорода в артериальной крови менее 80 мм рт.ст., в капиллярной – менее 60 мм рт.ст.
Показания к хирургическому лечению не изменились, но подчеркивается, что метапневмонический плеврит дренированию не подлежит, эффективно назначение глюкокортикоидов.
Вакцинация
Рекомендована вакцинация против гриппа, в том числе для младенцев в возрасте до 6 месяцев и для беременных женщин во 2/3 триместре (в группе повышенного риска – начиная с 1-го триместра беременности). Во время беременности используются трех- или четырехвалентные инактивированные вакцины без консервантов. Также следует вакцинировать беременных от дифтерии и коклюша.
Организация оказания медицинской помощи
Критерии для выписки из стационара не изменились.
Существенно расширены показания для госпитализации в круглосуточный стационар:
- возраст ребенка меньше трех месяцев;
- апноэ или цианоз;
- симптом «белого пятна» более двух секунд;
- SpO2 50 мм рт.ст.;
- дегидратация, затруднение кормления (снижение потребления жидкости до 50–75% от обычного объема или отсутствие мочеиспусканий в течение 12 часов);
- невозможность питания и приема ПМП перорально;
- возможная аспирация;
- кислородозависимость пациентов, например, при бронхолегочной дисплазии, пневмофиброзе;
- неэффективность терапии, проводимой в домашних условиях, или невозможность ее проведения (госпитализация по социальным показаниям);
- неэффективность антибактериальной терапии в течение 48 часов (сохранение фебрильной лихорадки), развитие осложнений (значительный плевральный выпот, пневмоторакс, абсцесс легкого и др.);
- поражение нескольких долей легкого по данным рентгенографии легких;
- лейкопения (х109/л) в зависимости от возраста: до 1 года
