Обновлённый консенсус ADA и EASD предлагает отойти от узкой цели «только сахар» и с первых дней диагноза учитывать риски для сердца, сосудов и почек.
Документ, опубликованный в журнале Diabetologia, охватывает не только лекарственную тактику, но и питание, физическую нагрузку, снижение веса и профилактику осложнений. Американская диабетическая ассоциация (ADA) и Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) советуют не откладывать назначение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) и препаратов на основе глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1) — вплоть до старта сразу после установления диагноза. При выборе схемы предлагается смотреть не только на цифры глюкозы, но и на наличие сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточности, хронической болезни почек и ожирения.
Метформин по-прежнему ценен: он хорошо снижает гликированный гемоглобин, редко вызывает гипогликемию при монотерапии, не влияет на вес и стоит недорого. Однако его приём не должен быть обязательным «пропуском» к препаратам с доказанной пользой для сердца и почек. Ингибиторы SGLT2 и средства на основе GLP-1 разрешено применять при установленном или высоком сердечно-сосудистом риске, сердечной недостаточности и хронической болезни почек — вне зависимости от приёма метформина. При высоком риске осложнений эксперты допускают и более раннюю комбинацию этих двух классов, причём независимо от исходного уровня гликированного гемоглобина.
Препараты на основе GLP-1 — агонисты рецепторов GLP-1 и двойной агонист GLP-1/GIP тирзепатид — помогают не только контролировать гликемию, но и снижать вес. Пациентам стоит заранее рассказывать о возможных желудочно-кишечных эффектах; при плохой переносимости дозу повышают медленнее или гибче. При ожирении и сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса рекомендуются семаглутид или тирзепатид, а при периферическом артериальном заболевании семаглутид может уменьшать симптомы. Ингибиторы SGLT2 остаются приоритетными при сердечной недостаточности и хронической болезни почек, хотя и связаны с повышенным риском грибковых инфекций половых органов — обычно лёгких и поддающихся лечению. Если нужен инсулин, учитывают фармакокинетику и фармакодинамику препаратов, а также индивидуальные потребности в дозе и времени введения.
В питании взрослым с диабетом 2-го типа и избыточным весом или ожирением советуют комплексный рацион с пониженной энергетической ценностью, подбирая его под предпочтения и реальную возможность соблюдать долго; структурированные программы должны учитывать культурные особенности. При атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваниях предпочтительна средиземноморская диета. Интенсивная работа над образом жизни с потерей минимум 10% веса способна привести к ремиссии и долгосрочной пользе; биодобавки для контроля гликемии использовать не стоит. Активность включает больше времени стоя, шаги, аэробику и силовые: не менее 150 минут умеренной или высокой аэробной нагрузки в неделю либо 75 минут интенсивной, распределённых минимум на три дня, плюс силовые два-три раза в неделю — с поправкой на переносимость, функциональное состояние и хрупкость. Итог: лечение диабета 2-го типа должно начинаться раньше и учитывать не только глюкозу, но и отдалённый риск сердечно-сосудистых и почечных осложнений.
