Федеральный фонд ОМС определил, по каким параметрам будут судить о качестве работы страховых медицинских организаций: с января эти показатели лягут в основу публичных рейтингов, а провалы по ним обернутся для страховщиков финансовыми санкциями.
Документ с перечнем критериев ФОМС опубликовал для оценки страховых медицинских организаций (СМО), работающих в системе обязательного страхования. Главные акценты — насколько оперативно страховщик реагирует на жалобы застрахованных, как информирует граждан и соблюдает ли финансовую дисциплину в расчетах с медицинскими организациями. На основе этих показателей с 2026 года начнут публиковать рейтинг СМО.
Всего в список вошли десять групп показателей. Среди них — число застрахованных и общий поток обращений в страховую компанию, доля случаев, когда СМО помогла урегулировать жалобу пациента, результативность информирования о диспансеризации (в том числе сколько человек прошли первый ее этап за отчетный период), работа по информированию о диспансерном наблюдении, а также количество жалоб, признанных обоснованными и улаженных, включая судебные разбирательства.
Отдельный блок — финансовая дисциплина. Территориальные фонды ОМС будут на постоянной основе проверять, как страховщики соблюдают порядок авансирования медицинских организаций и контролируют использование ими средств ОМС, включая дебиторскую задолженность. Выполнение критериев посчитают по специальным формулам на базе данных ГИС ОМС, статистических форм и сведений от самих СМО — их страховщики обязаны подавать в терфонд ежеквартально. Кроме того, ТФОМС станут отслеживать, как часто медорганизации оспаривают результаты контрольных мероприятий по объему, срокам, качеству и условиям оказания помощи и просят повторную экспертизу в спорных случаях.
Закон, ужесточающий надзор за медицинскими страховщиками, Госдума приняла в конце прошлого года. По поправкам ФОМС будет вести единый реестр СМО и мониторить их финансовые показатели с публикацией на своем сайте. С сентября 2025 года территориальные фонды должны ежеквартально оценивать достижение страховщиками установленных показателей и передавать данные в ФОМС — они и станут базой для рейтингов. Такой же реестр появится и для медорганизаций.
Помимо этого, СМО получат право предъявлять претензии или иски к медорганизации, чтобы возместить расходы на оплату помощи по территориальной программе, если здоровью застрахованного был причинен вред. Стороны при этом освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по договору из-за обстоятельств непреодолимой силы. С сентября в России начнет действовать и новая форма типового договора в системе ОМС: Минздрав уточнил условия расчетов между медорганизациями и страховщиками. Если СМО не оплатит помощь, заплатит не полностью или с задержкой, ей придется выплатить учреждению из собственных средств пеню в размере 1/300 ключевой ставки Центробанка от суммы долга — за каждый день просрочки с момента его возникновения. Уплата пени при этом не снимает со страховщика обязанности погасить основной долг.
