Содержание статьи
АнжеликаДунПервый случай опухоли головного мозга, связанный с генной терапией, язва Маржолена и синдром имплантации костного цемента — в новом дайджесте интересных клинических случаев от «МВ».
Рентгеновский снимок брюшной полости пациента с тромбозом брыжеечной артерии после укуса змеи | Фото: S R, Srinivas S, B D M (June 18, 2026) Superior Mesenteric Artery Thrombosis Following a Snakebite: A Rare Case. Cureus 18(6): e111082. doi:10.7759/cureus.1110821.Опухоль головного мозга впервые связали с генной терапией2.Синдром задней обратимой энцефалопатии после применения ниволумаба и ипилимумаба3.Злокачественное новообразование свища4.Тромбоз верхней брыжеечной артерии после укуса гадюки5.Синдром имплантации костного цемента
Опухоль головного мозга впервые связали с генной терапией
При неонатальном скрининге у новорожденного мальчика был выявлен синдром Гурлера (мукополисахаридоз I типа), вызванный мутацией гена IDUA. Проведенная в возрасте четырех месяцев трансплантация гемопоэтических стволовых клеток из пуповинной крови от неродственного донора оказалась неэффективна. Без лечения заболевание привело бы к прогрессирующему накоплению гликозаминогликанов с поражением многих систем организма, снижением когнитивных функций и ранней смерти.
В возрасте 13 месяцев ребенка включили в исследование генного препарата RGX-111 фазы I/II компании Regenxbio. Препарат содержал вектор AAV9, состоящий из энхансера цитомегаловируса и промотора куриного β-актина, предназначенного для управления экспрессией IDUA. Вектор вводили путем внутримозговой инъекции в общей дозе 3,8×10¹³ векторных геномов.
Через четыре года после введения RGX-111 при плановом обследовании была обнаружена внутрижелудочковая масса размером 4×2×2 см. Биопсия опухоли показала неопределенные гистологические характеристики с индексом пролиферации Ki-67 от 5 до 10%. Клинический геномный анализ подтвердил, что опухоль не произошла от донора гемопоэтических стволовых клеток. Секвенирование РНК показало нетипично высокую экспрессию гена PLAG1, обычно активного только во время эмбриогенеза.
Пациенту была проведена тотальная резекция первичной опухоли. Ее молекулярный анализ показал клональную интеграцию перестроенных элементов вектора AAV в ген PLAG1 и экспрессию химерного транскрипта AAV-PLAG1. Это означало, что фрагмент вирусного вектора встроился в геном клеток и активировал онкоген PLAG1, что, вероятно, и стало причиной опухоли. По требованию американского регулятора исследование и еще одно аналогичное испытание были временно приостановлены.
Через 8 месяцев после резекции контрольная МРТ не показала признаков роста опухоли, а когнитивные функции пациента соответствовали нормальному для его возраста уровню.
Отчет о клиническом случае опубликован в журнале NEJM (статья доступна для чтения после авторизации на сайте).
Случаи онкологических осложнений ранее наблюдались при генной терапии ex vivo. Для AAV, применяемого in vivo, риск считался значительно ниже, поскольку вирус обычно не встраивается в ДНК клетки. Исследователи считают, что развитию опухоли способствовало сочетание нескольких факторов: возраст ребенка, особенности используемого серотипа AAV, сильный промотор в конструкции гена и восстановление иммунной системы после трансплантации костного мозга.
По словам авторов, генная терапия доказала свою безопасность и эффективность за несколько десятилетий, в течение которых ее получили более 6 тыс. пациентов. Этот случай лишь подчеркивает необходимость тщательной оценки соотношения пользы и риска. Независимые эксперты также считают, что единичный случай не должен привести к серьезным опасениям по поводу безопасности терапии. Вместе с тем он подтверждает необходимость многолетнего наблюдения за всеми пациентами, получающими AAV-терапию, и дальнейшего совершенствования вирусных векторов.
Синдром задней обратимой энцефалопатии после применения ниволумаба и ипилимумаба
Мужчина (43 года, с метастатической меланомой головного мозга) перенес химиотерапию, лучевую терапию и резекцию метастаза в левой лобной доле. Через три недели после инфузии ниволумаба и ипилимумаба у него появились спутанность сознания, нарушения памяти и головные боли.
При поступлении артериальное давление составляло 154/97 мм рт.ст., неврологический осмотр выявил легкую дизартрию, правосторонний парез лицевого нерва и гиперрефлексию в правой нижней конечности. МРТ показала вазогенный отек, затрагивающий теменную, височную и мозжечковую области с обеих сторон, что характерно для синдрома задней обратимой энцефалопатии. На ЭЭГ — диффузное замедление без судорожной активности.
Авторы провели стабилизацию давления лабеталолом, в течение недели когнитивные и неврологические функции полностью восстановились. Пациент был выписан, ему рекомендовали обсудить с онкологом варианты лечения с учетом неблагоприятной реакции.
По мере расширения применения иммунотерапии распространенность синдрома задней обратимой энцефалопатии также может увеличиться. Раннее диагностирование и устранение факторов риска позволяют добиться обратимого течения состояния и благоприятного прогноза.
Злокачественное новообразование свища
Мужчина в возрасте 61 года обратился с длительно существующим ягодичным свищом, не поддававшимся лечению. Более 25 лет назад у него был обнаружен гнойный гидраденит. Биопсия, выполненная из-за неблагоприятного течения заболевания, подтвердила плоскоклеточный рак (язву Маржолена). КТ не выявила метастазов, а МРТ показала местнораспространенную опухоль с вовлечением сфинктерного аппарата.
После обсуждения на мультидисциплинарном консилиуме пациенту провели химиолучевую и иммунную терапию, но полного ответа добиться не удалось. Выполнена абдоминоперинеальная резекция с реконструкцией V-Y-лоскутом. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Язва Маржолена — редкое, но агрессивное осложнение хронического гнойного гидраденита, развивающееся примерно у 4,6% пациентов. Перианальная локализация встречается лишь в 2% случаев. Чаще всего выявляют плоскоклеточный рак, преимущественно у мужчин старше 50 лет.
Авторы подчеркивают необходимость длительного наблюдения за пациентами с хроническим гидраденитом и своевременной биопсии незаживающих поражений. При местнораспространенном процессе абдоминоперинеальная резекция может стать эффективным методом лечения после безуспешной консервативной терапии.
Тромбоз верхней брыжеечной артерии после укуса гадюки
Мужчина в возрасте 39 лет был переведен в специализированный центр с болями в животе, рвотой, диареей и олигурией на девятый день после укуса гадюки Рассела. Симптомы появились через три дня после происшествия. Ему были введены 20 флаконов противоядия. После введения противоядия и фасциотомии по поводу компартмент-синдрома у него развилась полиорганная недостаточность.
При поступлении отмечались тахикардия, вздутие живота, выраженная болезненность и симптомы раздражения брюшины. Анализы подтвердили системное отравление с лейкоцитозом, тромбоцитопенией и острым повреждением почек.
КТ выявила почти полный тромбоз ветвей верхней брыжеечной артерии. Несмотря на экстренную лапаротомию с резекцией гангренозной кишки, пациент умер от полиорганной недостаточности. Во время операции обнаружили перфорацию тощей кишки и каловый перитонит. Выполнены резекция пораженного участка, формирование двуствольной стомы и дренирование брюшной полости.
Авторы отмечают, что яд гадюки способен не только вызывать кровотечения, но и запускать тромбоз крупных сосудов. Но мезентериальная ишемия остается исключительно редким осложнением и нередко остается нераспознанной, что снижает шансы на выживание. Боль в животе после укуса гадюки следует рассматривать как возможный признак этого состояния.
Синдром имплантации костного цемента
Женщина в возрасте 54 лет с терминальной хронической болезнью почек, находившаяся на перитонеальном диализе, поступила с болями в спине и слабостью в ногах. МРТ выявила остеомиелит и кифотическую деформацию грудного отдела позвоночника.
После стабилизации состояния пациентке выполнили ламинэктомию, декомпрессию и фиксацию позвоночника. Во время введения цемента была замечена его утечка в сегментарную вену, после чего процедуру немедленно прекратили.
Через три дня контрольная КТ выявила линейный фрагмент цемента, мигрировавший по венозной системе в правое предсердие. ЭхоКГ подтвердила наличие неподвижной структуры длиной около 4 см без признаков повреждения клапанов или перфорации сердца.
Кардиологи назначили инфузию гепарина для профилактики тромбообразования, однако лечение пришлось прекратить из-за прогрессирующей анемии. Повторная КТ показала, что эмбол фрагментировался, но признаков перфорации сердца не было.
После консультации кардиохирургов и интервенционных радиологов от хирургического и эндоваскулярного удаления отказались из-за высокого риска вмешательства. Пациентку выписали в стабильном состоянии на консервативной терапии.
Через месяц она вновь поступила в стационар с септическим шоком и нарушением сознания. ЭхоКГ выявила новое образование в области коронарного синуса, похожее на инфекционный эндокардит. Несмотря на антибактериальную терапию, пациентка умерла от рефрактерного септического шока.
Инфекционный эндокардит — редкое, но тяжелое осложнение вертебропластики и кифопластики, возникающее после миграции цемента в правые отделы сердца или легочные сосуды. Он может приводить к аритмиям, повреждению клапанов, инсульту, инфаркту миокарда, легочной эмболии и смерти. Многие пациенты, как и в данном случае, длительное время остаются бессимптомными. Из-за отсутствия единых рекомендаций лечение внутрисердечной эмболии костным цементом должно подбираться индивидуально с учетом локализации эмбола, сопутствующих осложнений и общего состояния пациента. Открытая операция обычно показана лишь при перфорации сердца, тампонаде, повреждении клапанов или крупных подвижных эмболах.