Территориальный фонд ОМС не может штрафовать страховую компанию на сумму неоплаченной медпомощи — так решил Верховный суд РФ.
Разбирательство тянулось по кассационной жалобе ТФОМС Краснодарского края, а второй стороной выступала компания «Альфастрахование-ОМС». Страховщик по итогам контроля применил к медицинской организации санкции: 119,2 тыс. рублей составила неполная оплата или неоплата затрат за оказанную помощь, ещё 56 тыс. рублей — штраф. Краевой фонд посчитал такие меры необоснованными и потребовал вернуть всю сумму целиком.
Штраф страховщик фонду перечислил, а вот средства, удержанные как неоплата медпомощи, возвращать отказался. ТФОМС пошёл в Верховный суд, ссылаясь на то, что нижестоящие инстанции неверно применили нормы материального права и встали на сторону СМО. Однако Арбитражный суд Северо-Кавказского округа ранее указал: довод фонда о невозможности нулевой санкции при нарушении путает сам факт нарушения с порядком расчёта ответственности. Выводы о необоснованности кодов дефектов не снимают с фонда обязанность считать сумму требования по базе, прописанной в договоре. Иной подход раздвинул бы ответственность страховщика за рамки согласованного сторонами и типовой формы договора порядка.
В итоге Верховный суд отказал кубанскому ТФОМС в пересмотре дела. Отдельно стоит вспомнить цифры 2025 года: Федеральный фонд ОМС взыскал с федеральных медцентров 140 млн рублей штрафов за нарушения при оказании помощи, а число экспертных мероприятий в отношении таких организаций за два года выросло на 91%, суммы санкций — на 146%. Данных по другим медорганизациям системы ОМС в отчёте не приводилось. Ранее суд также признавал законными штрафы за несоблюдение порядков и стандартов медпомощи, даже если пациент в итоге поправился.
